Mevcut SARS-CoV-2 virüsü, bir pandemiye neden olan Covid-19 enfeksiyonundan sorumludur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından resmi adı SARS-CoV-2 (Şiddetli Akut Solunum Sendromu-Koronavirus-2) virüsü olarak belirlenmiş ve neden olduğu hastalığı tanımlamak için Covid-19 terimi kullanılmaktadır. Kardiyak tutulum, enfeksiyonun bilinen bir komplikasyonudur. Bu kardiyak tutulumun, kardiyovasküler sistemin sınırlarını düzenli olarak zorlayan rekabet sporcuları üzerinde potansiyel etkileri vardır. Bu potansiyel etkiler sporcuların sağlığı ve performansı ile ilgilenen doktorları, fizyoterapistleri ve sorumlu antrenörleri yakından ilgilendirmektedir.
Sporcuların Covid-19 sonrası spora dönüşleri ile ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. PT_ACADEMY fizyoterapistleri olarak bu sınırlamaları ve yeterince kanıta dayalı çalışma olmadığını kabul ederek, mevcut bilimsel çalışmalar ışığında, Covid-19 sonrası sporculara yardımcı olabilecek özel önerilerde bulunuyoruz. Bu öneriler, hobi amaçlı spor yapanlardan, elit atletlere kadar, Covid-19’dan etkilenen herkes için spora/fiziksel aktiviteye geri dönüşü mümkün olduğunca güvenli hale getirebilecek ve Covid-19/spor ilişkisi hakkında doğru bilgilere ulaşabilmeleri için rehberlik edecek.
Sporcularda bulaş riski var mıdır? Riski artıran faktörler nelerdir?
Fiziksel aktivite veya spora katılım, ‘sağlıklı bir yaşam’ tarzı sürdürmenin temel bir bileşenidir. Orta hacimde (30-60 dakika, haftada 3-5 gün) ve yoğunlukta (maksimum kapasitenin %60-80’i) olarak adlandırılabilecek düzenli egzersizin, solunum yolu enfeksiyonu riskinini azalttığına dair genel bir fikir birliği vardır. İnaktivite ise bağışıklık sistemimizi olumsuz etkiler. Çok yüksek yoğunluklu antrenman iş yükü ise; geçici bir süre, bağışıklık sistemi bozuklukları, inflamasyon (iltihaplanma) ve kas hasarı ile ilişkilendirilmektedir. Kanıtlar, elit sporcuların, antrenman yükünde ani bir artış olmaması koşuluyla, kronik bir hastalık riski olmaksızın, yüksek yoğunluklu antrenmana devam edebileceğini göstermektedir. Fakat yüksek yoğunluklu antrenmanlar rekreasyonel sporcularda potansiyel olarak artan hastalık riski açısından bir endişe kaynağıdır.
Aynı zamanda bulaş riski olan veya semptomları görülen kişiler ile temas halinde olmak, temas sporu yapan atletlerin antrenmanlara devam etmesi, temas sporu yapmadığı halde sporcuların gruplar halinde antrenman yapması, sosyal mesafe ile ilgili belirlenen evrensel yönergelere uyulmaması, ekipman paylaşımının olması gibi ihmaller, Covid-19 bulaşma riskini artırmaktadır.
Kişisel hijyene dikkat etmemek ve soyunma odaları gibi ortak tesislerin kullanımı da bulaş riskini artıran faktörler arasındadır.
Covid-19 semptomlarının görüldüğü kişiler ile temastan kaçınmaya dikkat etmek çok önemlidir. Aşağıdaki tabloda Covid-19 lokal ve sistemik semptomları belirtilmiştir.
Pulmoner Rehabilitasyon
Hem Çin’den hem de İtalya’dan gelen öneriler, solunum sıkıntısını şiddetlendirmekten veya virüsü gereksiz yere dağıtmaktan kaçınmak için solunum rehabilitasyonunun çok erken başlamaması gerektiğini belirtmektedir. Akut fazda solunum rehabilitasyonu ve egzersizleri önerilmemektedir. Sekresyon, Covid-19’dan sonra genellikle karşılaştığımız bir sorun değildir; ancak bronşektazi, sekonder pnömoni ve ya aspirasyon gibi eşlik eden durumlar sekresyonu artırabilir. Sekresyon yönetimi için postüral drenaj ve ayakta durma (kademeli olarak artan süreler ile) önerilmektedir.
Yatan hasta rehabilitasyonunda, solunum ve kardiyak değerlendirme yapılmalıdır. Her bireyin solunum ve kardiyak tutulumu farklı olacağından rehabilitasyon, değerlendirme sonucunda fizyoterapist tarafından oluşturulmalı ve takip edilmelidir.
Akut sonrası fazlarda, nefes almaya yardımcı kaslar zayıfsa kas eğitimi, rehabilitasyona dahil edilmelidir. Derin, yavaş nefes alma, göğüs kafesi genişletme(omuz kaldırma ile), diyafram solunumu, solunum kaslarının mobilizasyonu, havayolu temizleme teknikleri (gerektiğinde) değerlendirilen ihtiyaçlara göre rehabilitasyona eklenebilir. Solunum sistemine aşırı yüklenmekten ve sistemde sıkıntıya neden olmaktan kaçınmak için özen gösterilmelidir. Randomize kontrollü bir çalışma, akut bakımdan taburcu olduktan sonra 6 hafta boyunca haftada 2 seans, 10 dakika solunum rehabilitasyonu ile solunum fonksiyonunda, dayanıklılıkta, yaşam kalitesinde ve depresyonla mücadelede önemli bir gelişme göstermiştir. Rehabilitasyon sırasında hasta monitörize edilmeli ve yakından takip edilmelidir.
Nefes darlığı, azalmış SaO2 (<% 95), kan basıncı <90/60 veya> 140/90, kalp atış hızı> dakikada 100 atış, sıcaklık> 37,2ºC, aşırı yorgunluk, göğüs ağrısı, şiddetli öksürük, bulanık görme, baş dönmesi, kalp çarpıntısı, terleme, denge kaybı ve baş ağrısı semptomlarına dikkat edilmeli. Bu semptomlar ayrıca ilerleyen aşamalarda egzersiz durdurma kriterleridir.
Mobilite ve Fonksiyonel Rehabilitasyon
Fonksiyonel değerlendirme; eklem hareket açıklığı, kuvvet testi ve dengeyi içermelidir. Egzersiz kapasitesi, 6 Dakikalık Yürüme Testi (sürekli oksijen satürasyonu izleme ile) ve Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ile değerlendirilebilir. Günlük yaşam aktiviteleri,fonksiyon ve engellilik ölçülebilir. Fizyoterapi, yatarak tedavi ortamında başlamalı ve kişi taburcu olduktan sonra da devam etmelidir. Rehabilitasyon; hastanın solunum ve hemodinamik durumu dikkate alınarak, erken hareketi, sık duruş değişiklikleri, yatak hareketliliği, oturmadan ayağa kalkmayı, basit yatak egzersizleri ve günlük yaşam aktiviteleri içermelidir.
Aktif egzersizlerine progresif kas kuvvetlendirme eşlik etmelidir (önerilen program: 8-12 tekrar – maksimum tolere edilen yük 8-12 tekrar, 1 ila 3 set, setler arasında 2 dakika dinlenme, 6 hafta boyunca, haftada 3 seans). Nöromüsküler elektriksel stimülasyon (elektroterapi), kuvvetlenmeye yardımcı olmak için kullanılabilir. Aerobik kondisyonun geri kazanımı için yürüme, bisiklet veya kol ergometresi tercih edilebilir. Başlangıçta, aerobik aktivite, 3 metabolik eşdeğerden (MET) daha az tutulmalıdır.Daha sonra progresif aerobik egzersiz haftada 3-5 kez 20-30 dakikaya çıkarılmalıdır. (Detaylar aşağıda açıklanmıştır.) Denge çalışması rehabilitasyona dahil edilmelidir. Sağlıklı bir yaşam tarzının önemi, aile ve sosyal faaliyetlere katılım konusunda eğitime yer verilmelidir. Depresyon, anksiyete veya TSSB’si olan hastalar için sosyal hizmet uzmanları ve/veya rehabilitasyon psikologları tarafından sağlanan psikolojik müdahaleler gerekebilir.
Covid-19 geçiren sporcularda kardiyak tutulum ve miyokardit riski bulunur mu?
Sporcularda Covid-19’un kapsamında olası kardiyovasküler komplikasyonları değerlendirirken bazı hususlar dikkate alınmalıdır. Mevcut raporlara göre, Covid-19 hastalarında konjestif kalp yetmezliğine ve aritmilere yol açan miyokardit nadiren teşhis edilmiştir ve Covid-19 sebebiyle miyokarditli elit sporcuları tanımlayan hiçbir vaka yayınlanmamıştır. Bununla birlikte, herhangi bir nedene bağlı miyokardit, genç atletlerde ani kardiyak ölümün ve ani kalp durmasının (AKÖ / AKD) önemli bir nedenidir. AKÖ / AKD olarak bildirilen vakaların % 8’nin nedenin miyokardit olduğu bilinmektedir. Covid-19’un daha hafif seyrettiği kişiler genellikle genç ve elit sporculardır. Ayrıca sporcularda genel popülasyona oranla kardiyak problemlere, obeziteye, diyabetik rahatsızlıklara ve yüksek tansiyona daha az rastlanır. Bununla birlikte, hastaneye yatmayı gerektiren ciddi Covid-19 vakaları, kronik bir rahatsızlığı olmayan genç bireylerde de görülmüştür. Ayrıca, şiddetli bir Covid-19 seyri riski taşıyan, kardiyovasküler kronik rahatsızlıkları olan sporcular veya yaşlı sporcular; spora ve egzersize devam etmek isteyeceklerdir. Hafif veya asemptomatik Covid-19 hastalarında kardiyovasküler komplikasyonlar ve kardiyak disfonksiyonlar ile ilgili veriler eksik olduğu için, bu bireylerde spora en uygun, yeniden başlama yaklaşımı belirsizdir.
Covid-19’un kardiyak komplikasyonlarının olası ciddi sonuçları göz önüne alındığında, Covid-19’dan iyileştikten sonra spora geri dönmeyi hedefleyen bireylerde erken tanısal değerlendirme yapılmasını öneriyoruz. Bu erken tanısal değerlendirmenin nasıl ilerlemesi gerektiği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Aşağıdaki tabloda Covid-19 geçirmiş ya da geçirdiği düşünülen elit sporculara, spora dönmeden önce yapılması önerilen kardiyak değerlendirmeler gösterilmiştir. Bu tabloda sporcular 3 kategoriye ayrılmıştır.
Semptom geçmişi bulunmayan ve ya şu anda asemptomatik olup değerlendirme sonuçları normal olan sporcular.
Şu anda asemptomatik olan ancak >7 gün süren bağışıklığı zayıflatan bir hastalığı olan ve / veya göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, eforla oluşan baş dönmesi veya senkop(bayılma) gibi miyokardit / perikardit ile uyumlu semptomlar yaşayan sporcular.
Akut enfeksiyon düzeldikten sonra bile kalıcı kalp semptomları yaşayan ve ya uygun bir re-antrene rejimine rağmen performansı düşük olan sporcular.
Geçmiş semptomların niteliğine bağlı olarak, semptomları olanlarda miyokardiyal fibrozu kontrol etmek için bir CMR taraması düşünülebilir.(miyokarditi çok düşündürür.)
*Gerektiğinde takım doktoru ve / veya spor kardiyoloğu, tarafından yeniden antrenman değerlendirmesi sırasında herhangi bir kardiyak semptom varsa düşünülmelidir.
EKG: elektrokardiyogram; CMR: kardiyovasküler manyetik rezonans.
Aşamalı olarak spora dönüşte izlenmesi gereken yol nasıl olmalı?
Yapılan erken tanısal değerlendirmelerde sporcunun spora dönmesi için engel oluşturan herhangi bir kardiyak problem mevcut değilse sporcu, aşamalı olarak spora dönebilir.
Kişi “Aşamalı Spora Dönüş” öncesinde yapmış olduğu 14 günlük izolasyonun ardından,
*10 gündür negatif test sonucuna sahip
*7 gündür semptomsuz
*ilaç tedavisini bitirmiş olmalıdır.
Bu çalışma, hafif semptomludan ağır semptomluya kadar Covid-19 geçirmiş sporcuları hedef almaktadır. Sporcular Sağlık Bakanlığı tarafından alınmış izolasyon ve testleme süreçlerini gerektiği gibi yerine getirmelidir. Enfeksiyonu ağır geçiren/hastanede yatışı gerçekleşen sporcuların “Aşamalı Spora Dönüş” öncesinde medikal değerlendirmelere girmeleri gerekmektedir. Bu değerlendirmeler şunları içermeli:
*Kan testleri (HS-TROP,BNP,CRP),Renal & Hematolojik Monitörizasyon
*Kardiyak Monitörizasyon (EKG, EKO, KPET, Kardiyak MR)
*Fonksiyonel Pulmoner Testler (Spirometre)
Yapılan kısıtlı çalışmalardan derlemiş olduğumuz bilgiler ile oluşturduğumuz yol şu şekildedir:
Faz 1: 10 Gün negatif & 7 gün semptomsuz
10 gün – 21 gün
Solunum Egzersizleri
GYA kolay bir şekilde yapabilme
500 m yürüyüşü kolay bir şekilde yapabilme
Kas ağrısı olmamalı, yorgunluk hissedilmemeli, solunum sıkıntısı olmamalı.
Faz 2: Min 2 gün, max 15 dakika, max %70 KAH, RPE 3-4
Yürüyüş, hafif jog, istasyon bisikleti, dirençli egzersiz, germe egzersiz, dirençsiz ergometreler, trainer-bisiklette boş çevirme şeklinde olabilir.
Dirençli egzersiz yapılmamalı.
Faz 3A: Min 1 gün, max 30 dakika, max %80 KAH RPE 4-5
Koşu drilleri, temel hareket paternleri, vücut ağırlığı ile yapılan basit egzersizler, germe egzersizleri, dirençsiz ergometreler, trainer bisiklette ile direnç bir artırılabilir. Bu esnada yorgunluk oluşmamalıdır.
Faz 3B: Min 1 gün, max 45 dakika, max %80 KAH RPE 5-6
Kompleks hareketlere geçiş fazı, THP den Nöromuskuler eğitim, koordinasyon, yetenek ve taktik ile ilgili hareketlere geçiş, denge çalışmaları şeklinde ilerlemelidir.
Faz 4: Min 2 gün, max 60 dakika, max %80 KAH RPE 5-6
Normal antrenmanlara başlanabilir, şiddeti arttırılabilir, fonksiyonel hareketleri güvenli aralıkta yüklenme arttırılabilir.
Faz 5: Min 17.gün, max 60 dakika, max %80 KAH RPE 5-6
Normal antrenmanlara başlanabilir, şiddeti arttırılabilir, güvenli aralıkta antrenmana yükü artırılabilir.
Faz 6: Sahaya/Spora geri dönüş, yarışa katılım.
Egzersiz yoğunluğunun belirlenmesi için bakınız:
MET: Metabolik Eşdeğer (1 MET = oturmada kişinin bireysel metabolik dinlenme değeri , genel popülasyonda dakikada kilogram başına yaklaşık 3,5 mL oksijen veya saatte kilogram başına 1 kcal (4,2 kJ) değerlerine denk gelir)
HRR = kalp atış hızı rezervi, HRmax = maksimum kalp atış hızı, RPE = Borg algılanan efor derecesi (6-20 arası değerlendirme ölçeği)
“Aşamalı Spora Dönüş”ün herhangi bir basamağında Covid-19 semptomlarının tekrar gelişmesi egzersiz durdurma kriteridir. Nefes darlığı, azalmış SaO2 (<% 95), kan basıncı <90/60 veya> 140/90, kalp atış hızı> dakikada 100 atış, sıcaklık> 37,2ºC, aşırı yorgunluk, göğüs ağrısı, şiddetli öksürük, bulanık görme, baş dönmesi, kalp çarpıntısı, terleme, denge kaybı ve baş ağrısı semptomlarına dikkat edilmeli. Bu durumlarda da egzersiz sonlandırılmalı ve “Aşamalı Spora Dönüş”ün bir önceki basamağına geri dönülmelidir. Kişi, semptomları geçtiğinde bir önceki basamakta belirtilen egzersiz şiddeti ile egzersize devam etmelidir.
Yazan: Asena Demirkol
